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비급여안내적용기준일 : 2017.09.21

분류 항목 가격정보(단위:원) 특이사항
명칭 코드 구분 비용
상급병실료 차액 1등급 A입원료(실료차) 1인실 130,000
상급병실료 차액 2등급 A입원료(실료차) 2인실 70,000
상급병실료 차액 2등급 B입원료(실료차) 2인실 50,000 화장실
없음
분류 항목 가격정보(단위:원) 특이사항
명칭 코드 구분 비용
마취료 PCA PCA2 124,711 선별B
(약제사용수에 따라 금액 달라질수있음.)
마취료 P04010 30,000
마취료 대장 P04020 60,000
마취료 위+대장 P04030 80,000
분류 항목 가격정보(단위:원) 특이사항
명칭 코드 구분 비용
출혈,혈전검사 혈소판복합기능검사(TRAP) SZ078 혈소판부착및응집능검사 50,000
외피,근골기능검사 체온열검사 EZ776 적외선체열진단(전신) 150,000
외피,근골기능검사 체온열검사 EZ776-1 적외선체열진단(상지) 100,000
외피,근골기능검사 체온열검사 EZ776-2 적외선체열진단(하지) 100,000
감염증검사 인플루엔자 A.B 바이러스항원검사(현장검사) CZ394 30,000
CLO test B4151-1 30,000
HCV 항체검사 [간이검사] CZ492 45,000
항 CCP항체(IgG) CZ432 50,000
분류 항목 가격정보(단위:원) 특이사항
명칭 코드 구분 비용
초음파 검사료 초음파검사 - 복부
(screening)
SONO1 80,000 급여인정기준외 비급여
초음파 검사료 초음파검사-복부(질환) SONO2 100,000
초음파 검사료 초음파검사-복부(정밀) SONO3 120,000
초음파 검사료 초음파검사-심장 SONO4 160,000
초음파 검사료 초음파검사-경동맥
(screening)
SONO5 40,000
초음파 검사료 초음파검사-경동맥(질환) SONO6 50,000
초음파 검사료 초음파검사 - 복부+심장 SONO7 200,000
초음파 검사료 초음파검사 -
복부+심장+경동맥
SONO8 250,000
초음파 검사료 초음파검사 - 근골격(부위별) SONO9 100,000
초음파 검사료 초음파검사-근골격(2부위) SONO10 150,000
초음파 검사료 초음파검사-Other SONO11 100,000
초음파 검사료 초음파검사 - 갑상선
(screening)
SONO12 30,000
초음파 검사료 초음파검사 - 갑상선(질환) SONO13 50,000
초음파 검사료 초음파검사 - mass SONO14 120,000
초음파 검사료 sono + injection 1 SONO15 10,000
초음파 검사료 sono + injection 2 SONO16 20,000
초음파 검사료 sono + injection 3 SONO17 30,000
초음파 검사료 초음파검사 - 심장+경동맥 SONO18 190.000
초음파 검사료 초음파검사 - CT+복부 SONO19 10.000
초음파 검사료 초음파검사 - 복부(3종시0 - screening SONO20 60.000
초음파 검사료 초음파검사 - 근곡결(3부위) SONO21 200.000
초음파 검사료 초음파검사 - mass(2부위) SONO22 180.000
분류 항목 가격정보(단위:원) 특이사항
명칭 코드 구분 비용
영상진단료 MRI - 각부위별 진단 450,000 급여인정기준외 비급여
영상진단료 MRI - 각부위별(조영제) 진단 550,000
영상진단료 MRI-(L-spine+hip포함) 진단 490,000
영상진단료 MRI - whole spine 진단 800,000
영상진단료 MRI - 부위 추가시 진단 300,000
영상진단료 MRI + MRA 진단 650,000
분류 항목 가격정보(단위:원) 특이사항
명칭 코드 구분 비용
투약료 스티몰액 STMA 외용 3,000
투약료 벨빅정 BV 내복 2,000
투약료 레졸로정 1mg RESO1 내복 1,500 변비약
투약료 레졸로정 2mg RESO2 내복 2,000 변비약
투약료 트래스탄캅셀 TRST 500
분류 항목 가격정보 (단위:원) 특이사항
명칭 코드 구분 비용
약제비 비타민주사 VTM 비타민 20,000
약제비 뉴트리헥스주100ml NTX 20,000
약제비 뉴트리헥스주250ml NTX-1 30,000
약제비 새로나민 SRN 영양제 50,000
약제비 새로나민+비타민 SRNV 영양제 70,000
약제비 멀티플렉스페리주 MTP 영양제 80,000
약제비 멀티플렉스페리주+비타민 MTPV 영양제 100,000
약제비 멀티플렉스페리주+멀티비타민 MTPMV 영양제 150,000
약제비 REGENSEAL(1ML) BM2601QQ 조직재생주사 170,000
약제비 REGENSEAL(3ML) BM2601QQ-1 조직재생주사 350,000
약제비 카티스템(동종 제대혈유래 중간엽줄기세포)CARTISTEM CTST 줄기세포 10,000,000
약제비 플루아릭스테트라0.5MG FTP 인플루엔자백신 30,000
약제비 헤파박스 진티에프프리필드시린지주 HPTF B형간염예방 30,000
약제비 뉴디엔주 NDNA 상처치료제 100,000
약제비 덱스토민주2ML DEXT 45,000
약제비 뉴모23 0.5ML NM23 폐렴구균 50,000
약제비 스카이셀플루4가프린필드시린지0.5ML SKC 인플루엔자예방 30,000
약제비 액상하이랙스주 1500IU HRX 60,000
약제비 액상하이랙스주 750IU HRX-1 30,000
약제비 조스타박스주 ZSV 대상포진 180,000
약제비 프리베나13주0.5ML PRVN13 폐렴구균 130,000
약제비 브리디온주2ML BRDO 자율신경제 180,000
약제비 바이타디주(비타민D) BTD 비타민D 50,000
약제비 아큐판주사 AQP 3,000
약제비 프로즌겔(소염진통제) FRSG 소염진통제 20,000
약제비 이지에프새살연고(10G) IGF 상처치료제 40,000
약제비 디클라제주 3mg DCL 성장호르몬 100,000
약제비 메가디쓰리정 25000IU MGD 비타민A및D제 6,000
약제비 티디백신 TDV 디프레리아 파상풍 예뱡 20,000
분류 항목 가격정보(단위:원) 특이사항
명칭 코드 구분 비용
근골 추간판내 고주파내 열치료술
(L-disk)
SZ083 2,680,000 재료대 포함
신경 내시경적 경막외강
신경근성형술(SELD)
SZ631 3,800,000
신경 경피적 경막외강
신경성형술(PEN)
SZ634 1,600,000
신경 경피적 풍선확장 경막외강 신경성형술(Ballooning PEN) SZ641 2,000,000
분류 항목 가격정보(단위:원) 특이사항
명칭 코드 구분 비용
이학요법료 M1 M1 50,000 도수치료
이학요법료 M11 M11 70,000 M1+연부조직치료
이학요법료 M2 M2 90,000 도수치료
이학요법료 M22 M22 100,000 M2+연부조직치료
이학요법료 SMT SMT 50,000 감압치료
이학요법료 ESWT 1(레이저X) ESWT 50,000 체외충격파
이학요법료 ESWT 2(레이저O) ESWT 100,000 체외충격파
이학요법료 UIN UIN 50,000 동작분석
이학요법료 Pain Scram bler PSB 100,000 페인감소
이학요법료 족저압 FBT 50,000
이학요법료 증식치료 - 사지관절부위 MY142 30,000
이학요법료 증식치료 - 척추부위 MY143 50,000
이학요법료 신장분사치료 MZ007 10,000
분류 항목 가격정보(단위:원) 특이사항
명칭 코드 구분 비용
식대 일반공기밥 추가 ME610 입원료 1,000 1공기당
식대 보호자 식대 ME601 입원료 4,990 1끼
분류 항목 가격정보(단위:원) 특이사항
명칭 코드 구분 비용
치료재료대 밸포밴드 VB 20,000
치료재료대 팔걸이 ARMSL 4,000
치료재료대 캐스트 슈즈 CSH 7,000
치료재료대 손목고정대 WRH 10,000
치료재료대 손목보호대 WRH-1 10,000
치료재료대 무릎보호대 WRH-2 10,000
치료재료대 발목보호대 WRH-3 10,000
치료재료대 복대 BDA 6,000
치료재료대 목발 CRU 20,000
치료재료대 환의(상의) 578 10,000
치료재료대 환의(하의) 577 10,000
치료재료대 LMA SUPREME BK4201BN 95,000
치료재료대 M-FIX 2 BM2001MJ 11,000
치료재료대 TEMPERATURE PROBE BL9011CX 75,000
치료재료대 UNICON BK5001GA 80,000
치료재료대 Soft collar SC 8,000
치료재료대 coban 1“ BK7101EA 500 1회당
치료재료대 알루미늄스프린트 ALSPL 5,000
치료재료대 콜라폼A(5*5CM) BM5301TJ 콜라겐드레싱류 250,000
치료재료대 RAFUGEN DBM GEL PRO(1CC) BC0103BU 골이식재 600,000
치료재료대 MEDICLORE(1.5CC) BM2101QT 유착방지제 300,000
치료재료대 MEDICLORE(3CC) BM2101QT 유착방지제 500,000
치료재료대 EASYSTOP BM2101YY 지혈제 300,000
치료재료대 INTRASPINE BF0401WQ 3,800,000
치료재료대 DERMA FLEX QS(0.7ML) BB3001DX 접합용 접착제 90,000
치료재료대 MULTI PACK AIR BC1204SW 팽창성 부목 150,000
치료재료대 MULTIPLE WRAP GUARD BC1204SW-1 팽창성 부목 160,000
치료재료대 STERI-STRIP BM5003EM 3,000
치료재료대 일회용 여과기부착침 BM1302QG 1,000
치료재료대 큐어패드10*10 BM5020HF 2,000
치료재료대 FIXING ROLL10*10CM BM5105HF 1,000 1회당
치료재료대 FIXING ROLL15*10CM BM5101HF 1,000 1회당
치료재료대 메쉬코튼패드플러스10*10 BM5003QZ 2,600
치료재료대 메쉬코튼패드플러스10*15 BM5003QZ-1 3,000
치료재료대 메쉬코튼패드플러스20*25 BM5003QZ-2 4,000
치료재료대 NEO DRESSING 6*7CM BM5019HF 500
치료재료대 NEO DRESSING 9*10CM BM5019HF-1 500
치료재료대 NEO DRESSING 9*15CM BM5019HF-2 1,000
치료재료대 NEO DRESSING 9*20CM BM5019HF-3 1,000
치료재료대 NEO DRESSING 9*25CM BM5019HF-4 1,000
치료재료대 NEO DRESSING 9*30CM BM5019HF-5 1,200
치료재료대 지혈밴드(BM5031CU) ZHB 2,000
치료재료대 PDA BM5000KU 창상피복재 30,000
치료재료대 BENESTORK(베네스톡)
5CM 4호
BK7008DQ 15,000
치료재료대 BENESTORK(베네스톡)
3.75CM 3호
BK7009DQ 20,000
치료재료대 BENESTORK(베네스톡)
7.5CM 3호
BK7010DQ 25,000
치료재료대 DERMA-Pepsil Spray BM5050AM 창상피복재 180,000
치료재료대 Dermlin Paste BM5003OH 재생드레싱연고 70,000
치료재료대 레주바실 스카 겔30ml BM5002OH 90,000
치료재료대 레주바실 스카 겔15ml BM5002OH-1 50,000
치료재료대 EZ-UP skin closure 5cm BB3201PO 150,000
치료재료대 EZ-UP skin closure 10cm BB3201PO-1 170,000
치료재료대 EZ-UP skin closure 18cm BB3201PO-2 190,000
치료재료대 플로실(FLOSEAL) FLS 688,000
치료재료대 FILTER NEEDLE(필터니들) BM1302XG 1,000
치료재료대 에이덤플러스 6*7 BM5007HF 1,500
치료재료대 에이덤플러스 10*12 BM5007HF-1 3,000
치료재료대 에이덤플러스 10*15 BM5007HF-2 3,000
치료재료대 스폰고스탄(젤폼) SPGS 12,000
치료재료대 성우픽스(SW Fix iv) BJ1002BI 2,000
치료재료대 폴리락 BJ1003XV 10,000
치료재료대 Tube fix BJ1001XV 20,000
치료재료대 MEGAFILL BTT01022 3.000,000
치료재료대 노바콜피브릴라
0.5G(지혈제)
NVC 지혈제 580,000
치료재료대 PENOSS BC0106ED 450,000
치료재료대 울트라에피본드 BB3001AE 90,000
치료재료대 MEPILES BORDER POSTOP(6*8cm) BM5012JQ 10,000
치료재료대 MEPILES BORDER POSTOP(9*15cm) BM5012JQ-1 15,000
치료재료대 MEPILES BORDER POSTOP(10*25cm) BM5012JQ-2 30,000
치료재료대 SILICONE FIX TAPE BM2001VS 20,000
항목 가격정보(단위:원) 특이사항
명칭 코드 구분 비용
일반진단서 JD001 20,000 의료법 시행규칙 제9조(서식5의 2)
일반진단서(재발행) JD001-1 1,000 1장당
근로능력평가용진단서 JD025 10,000
상해진단서 JD002 전치 3주미만 100,000 의료법 시행규칙 제9조(서식5의 3)
상해진단서(재발행) JD002-1 전치 3주미만 1,000
상해진단서 JD002A 전치 3주이상 150,000 의료법 시행규칙 제9조(서식5의 3)
상해진단서(재발행) JD002A-1 전치 3주이상 1,000
사망진단서 JD003 10,000 의료법 시행규칙 제10조(서식6)
사망진단서(재발행) JD003-1 1,000 1장당
후유장애진단서 JD021 100,000
병사용진단서 JD009 20,000 병역법 시행규칙 제87조,95조(서식106)
병사용진단서(재발행) JD009-1 1,000 1장당
입퇴원확인서 JD006A 3,000
입퇴원확인서(재발행) JD006A-1 1,000 1장당
통원확인서 JD006 3,000
통원확인서(재발행) JD006-1 1,000 1장당
국민연금장애진단서 JD010 15,000 국민연금법 시행규칙(서식21)
신청인제출서류 - 국민연금 장애
영문진단서 JD001E 20,000
영문진단서(재발행) JD001E-1 1,000
의사소견서 - 노인장기요양 (일반20%) JD053 6,800
의사소견서-노인장기요양(수급권자10%) JD054 3,400
의사소견서-노인장기요양(전액본인부담) JD051 34,040
의무기록복사(1~5매까지)-1매당 JD044 1,000
의무기록복사 (6매이상)-1매당 JD045 100
장애진단서(신체적장애) JD023A 15,000
CD복사 IR70 10,000
DVD복사 IR70-1 20,000
운전면허 적성검사(1종대형/특수) JD008 5,000
운전면허 적성검사(그외 면허) JD008-1 4,000
건강진단서 JD004 20,000
건강진단서(재발급) P40062 1,000
구분 요금의 종류 개정안(2014년 6월5일부터)법 제 44조1항 제1호부터
제4호까지에따른 의료기관,민간이송업등
일반구급차 기본요금(이송거리 10km 이내) 30,000원
기본요금(이송거리 10km 이내) 1,000원/1km
부과요금(의사,간호사 또는 응급구조사가 탑승한 경우) 15,000원